"К чему снятся мечты: избавление от кошмаров посттравматического стрессового расстройства" был блог, который я опубликовал в ноябре 2013 г. Это остается очень популярным блогом, который продолжает получать много просмотров и комментариев. С момента публикации этого блога я получил множество вопросов от читателей о лечении кошмаров. Эти вопросы подтверждают, для меня, насколько неприятен этот симптом кошмаров для людей, живущих с посттравматическим стрессовым расстройством.
В свете этого 22.05.2015 я взял интервью у доктора. Мюррей Раскинд о своей новаторской работе в области посттравматического стрессового расстройства и лечения кошмаров.
Мюррей А. Раскинд, доктор медицины, является директором Северо-западного сетевого исследовательского, образовательного и клинического центра психических заболеваний штата Вирджиния (MIRECC). Он также является профессором и заместителем председателя кафедры психиатрии и поведенческих наук Медицинской школы Вашингтонского университета и директором Центра исследований болезни Альцгеймера Вашингтонского университета.
В конце 1990-х гг. Раскинд первым применил празозин от кошмаров, дав его некоторым из своих старых пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. То, что начиналось как клинические инновации, в конечном итоге превратилось в важный исследовательский вопрос, и в 2013 г. Раскинд и его группа сообщили об обнадеживающих научных разработках. Они провели пятнадцатинедельное рандомизированное контролируемое испытание празозина, в котором участвовали шестьдесят семь солдат действующей службы с посттравматическим стрессовым расстройством. Титрование лекарства основывалось на кошмарной реакции участников в течение шести недель. Празозин оказался эффективным в улучшении ночных кошмаров после посттравматического стрессового расстройства и улучшении качества сна в двух третях выборки. Это также было связано с тем, что участники исследования сообщали об уменьшении симптомов посттравматического стресса и улучшении их общего глобального функционирования.
Я начал свое интервью с того, что спросил доктора. Раскинда о любых других научных открытиях, которые были сделаны в результате этого испытания с момента его публикации в 2013 году.
Доктор. Раскинд: Мы провели интересный вторичный анализ, который мы сейчас пишем для публикации, этой выборки из 60 или около того солдат Ирака / Афганистана на действительной военной службе с посттравматическим стрессовым расстройством. Когда мы анализируем реакцию на празозин, празозин работал намного лучше, чем плацебо, но не у всех. Примерно 2/3 солдат во всем мире получили умеренное улучшение, но была 1/3, которые просто не ответили, хотя не было различий в тяжести их симптомов, измеренных с помощью CAPS (Шкала посттравматического стрессового расстройства, управляемая клиницистами). Просто глядя на психиатрическую симптоматику, мы действительно не могли различить, почему один человек реагирует, а другой – нет. Мы начали думать об этом и подумали, что было бы неплохо узнать что-нибудь об уровне активации в мозге альфа-1 рецептора норадреналина, который является мишенью для . (Празозин является блокатором или антагонистом рецепторов альфа-1 норэпинефрина.)
Мы думали, что, возможно, вам нужно было много стимулировать рецепторы альфа-1 норадреналином, чтобы реагировать, и, возможно, есть другие биологические факторы, лежащие в основе симптомов посттравматического стрессового расстройства. К сожалению, невозможно напрямую измерить альфа-1 рецептор норадреналина с помощью технологий визуализации или чего-либо еще. Но когда я интересовался влиянием норадреналина на кровяное давление, мне пришло в голову, что центральная система норадреналина и периферическая симпатическая нервная система, которая использует норадреналин в качестве своего нейромедиатора, часто совместно регулируются. На артериальное давление особенно сильно влияет стимуляция альфа-1 рецептора в артериальных кровеносных сосудах, которые регулируют артериальное давление.
Мы предположили, что солдаты с посттравматическим стрессовым расстройством и более высоким систолическим артериальным давлением стоя будут лучше реагировать на празозин, чем солдаты с более низким исходным систолическим артериальным давлением стоя. Мы сделали это до того, как начали принимать празозин, потому что искали биомаркер ответа на празозин или предиктор ответа на празозин. Мы просто провели прямой статистический анализ, и, о чудо, прогноз был полностью подтвержден данными. Это молодые люди, средний возраст – 29 лет, и они были в хорошей форме, потому что они еще служили в армии, поэтому им нужно поддерживать физическую форму. У нас не было людей с систолическим давлением 180, но если вы просто сравните это, в статистической модели, человек, у которого было немного повышенное систолическое артериальное давление, равное 130, у этих людей была большая реакция на празозин. Большое улучшение. Если у вас исходное систолическое давление в положении стоя 110, ваша реакция на празозин ничем не отличалась от плацебо.
Доктор. Джайн: Итак, вы начинаете рисовать профиль того, какие пациенты хорошо отреагируют на празозин?
Доктор. Раскинд: Верно, это связано с нашим клиническим опытом …Меня часто направляют к наиболее возбужденным, раздраженным и расстроенным ветеранам боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством, у которых наблюдается нарушение сна. Когда они просыпаются от кошмара или даже без него, кровать мокрая от пота, их сердце колотится, и они не могут снова заснуть. Днем они сверхбдительны и раздражительны. Те, кого я вижу, те, кто хорошо реагирует на празозин, почти всегда имеют повышенное кровяное давление в той или иной степени. Когда кто-то приходит ко мне в кабинет с такой же клинической картиной, но его кровяное давление ниже нормы, я говорю:, "Не думаю, что празозин особенно хорошо подойдет этому ветерану." Я сделал это наблюдение клинически, но не знал, достоверно ли оно, пока мы не провели исследование. Это действительно захватывающе. Мы должны сделать это перспективно, но я думаю, что это выдержит. Даже без измерения артериального давления другие признаки повышенного симпатического возбуждения, такие как потоотделение, когда вы просыпаетесь ночью или во время сна, являются еще одним фактором, который, я думаю, был бы хорошим биомаркером, но его не так просто определить количественно.
Доктор. Джайн: Это довольно интересно, потому что, насколько я знаю, когда мы смотрим на лекарства от посттравматического стрессового расстройства, я не думаю, что у нас есть другие биологические предикторы реакции.
Доктор. Раскинд: Верно. Мы не. Это правильно. На данный момент мы представили данные в двух местах. На встрече по биологической психиатрии в этом году, а также в ACNP (Американский колледж нейропсихофармакологии) в декабре прошлого года.
Доктор. Джайн: Каким вы видите использование празозина в клинических условиях через 5-10 лет??
Доктор. Раскинд: Ну, я думаю, я бы хотел, чтобы его использовали для людей, у которых есть хорошие шансы, что это сработает. Это не для всех. К счастью, это лекарство довольно легко переносится, и побочные эффекты относительно редки, при условии, что вы начинаете с низкой дозы и постепенно увеличиваете ее. Титрование должно основываться как на исчезновении целевых симптомов, так и при наличии каких-либо побочных эффектов на артериальное давление. Обычно побочные эффекты относительно редки. Основная проблема с празозином заключается в том, что медицинские работники не подбирают достаточно высокую дозу. Если посмотреть на национальный уровень, то в VA в прошлом году прописали празозин около 100 000 ветеранов с диагнозом «посттравматический стресс». Примерно один из шести. Но оборотной стороной является то, что средняя доза составляет около 4 миллиграммов.
Доктор. Джайн: В твоей голове это субтерапевтическое средство??
Доктор. Раскинд: У кого-то это работает, но кому-то нужно больше. Им также часто требуются меньшие дневные дозы. Либо один в середине утра, а другой где-то в середине дня, в дополнение к дозе на ночь, потому что продолжительность действия празозина составляет около 6-8 часов. Магического числа миллиграммов нет. В исследовании 2013 года мы титровали его до максимальной дозы 20 миллиграммов на ночь и 5 миллиграммов утром. Вы могли бы пойти так высоко. Правила заключались в том, что вы титровали его до тех пор, пока все кошмары не исчезли на предыдущей неделе. Потребовалось много празозина. Мы получили чуть более 15 миллиграммов ночью и около 4 миллиграммов утром, пока не достигли этого критерия. Это говорит о том, что 4 миллиграмма слишком мало. С другой стороны, некоторые люди поправляются с 2 миллиграмма. Отличный сон и кошмары ушли. Это доза для них.
Доктор. Джайн: Похоже, вы хотели бы, чтобы празозин использовался более индивидуально у людей, чей профиль предполагает, что он с большей вероятностью сработает на них.
Доктор. Раскинд: Совершенно верно. Есть и другие расстройства, при которых празозин, по-видимому, также играет терапевтическую роль.
Доктор. Джайн: Как и что?
Доктор. Раскинд: Ну, их три. Первый – это расстройство, связанное с употреблением алкоголя. Во-вторых, посттравматическая черепно-мозговая травма или мигрень после сотрясения мозга. Третий – агитационная агрессия при болезни Альцгеймера и, вероятно, деменция в целом.
Доктор. Джайн: Хорошо. Что еще, кроме празозина, вы любите использовать от кошмаров?? Есть ли еще что-то, с чем вы столкнулись, что вас особенно впечатлило, как нефармакологические, так и фармакологические??
Доктор. Раскинд: Литература по кошмарной психотерапии в основном написана гражданскими травмами. Я не знаю, насколько хорошо это воспринимается (ветеранами) … Существуют специфические кошмарные психотерапевтические методы, с которыми я, честно говоря, не очень хорошо знаком, e.грамм. репетиция образа. Измените характер сна, пока вы бодрствуете, а затем посмотрите, помогает ли это. Опять же, это помогает при травмах среди гражданского населения. На мой взгляд, хорошая вещь в психотерапии заключается в том, что если она проводится с сострадательным и заинтересованным человеком, все они в той или иной степени работают, а их побочные эффекты довольно незначительны. В общем, психотерапия вместе с рациональной фармакотерапией, вероятно, лучший вариант.
Доктор. Джайн: Пожалуйста, поделитесь своим мнением относительно клинических инноваций в 21 веке? Сегодня врачам труднее внедрять инновации у постели больного?? (слишком много регулирования, надзора, бумажной работы, юридических последствий)
Доктор. Раскинд: И эти рекомендации, которые на самом деле, по большей части, являются догадками.
Доктор. Джайн: Вы имеете в виду руководящие принципы клинической практики?
Доктор. Раскинд: Верно. Если вы не следуете за ними, люди беспокоятся, что их вызовут на это, и я видел, как это происходило. Дело в том, что там случилось то, что я работал с этой группой ветеранов Вьетнама в 1995 году. Из их описаний симптомов было ясно, что ночью у них был адреналиновый шторм. Так я сказал, "Что люди используют, чтобы успокоить избыток норэпинефрина в головном мозге?" Блокировать бета-рецепторы пропранололом! (Он использовался при социальной тревоге, тревоге публичных выступлений или для исполнителей, которые нервничают по поводу выступления.) Итак, я дал своему первому опытному пропранололу – я был довольно безопасен при этом, потому что у него тоже была гипертония. Он вошел и сказал, "Мне становится хуже. Мои кошмары еще сильнее." Я посмотрел на PDR и увидел, что бета-блокаторы усиливают сны!
Из некоторых нейроэндокринных исследований, которые я проводил при болезни Альцгеймера, я знал, что бета-рецептор норадреналина и рецептор альфа-1 иногда оказывали противоположные эффекты при стимуляции или блокировке на различные нейроэндокринные системы. Так я сказал, "Что ж, если ему становится хуже из-за блокирования бета-рецепторов, возможно, ему станет лучше, если я заблокирую альфа-1 рецепторы." Я посмотрел на доступные антагонисты рецепторов альфа 1. Празозин был единственным препаратом, который имел разумное проникновение в мозг благодаря своей растворимости в липидах. Так я сказал, "Давай попробуем празосин." Ветеран поправляется. Он поправился и резко улучшился. Второй тоже значительно улучшился.
Доктор. Джайн: Это отличная история. Это произошло в 1995 году, вы видите, что происходит сейчас??
Доктор. Раскинд: Думаю, может, если люди непредвзято. Мы не собираемся менять бюрократическую систему, но нам нужно наблюдать за вещами, а не говорить, "Этот эксперт говорит это, а этот говорит, что." Я имею в виду, хотя все в порядке, и у нас есть исследования, которые демонстрируют то и это, для нас очень важно помнить о нашем опыте с отдельным пациентом. Что мы думали, предположение о том, что могло бы помочь, и есть ли у нас какие-то рациональные основания для этого. Люди настолько боятся отклоняться от того, что кто-то считает правильным, что этого (клинических инноваций) может происходить все реже и реже.
Доктор. Джайн: Да. Сохранять непредвзятость и, как вы сказали, сосредотачиваться на индивидуальном опыте пациента.
Доктор. Раскинд: И разговаривая с твоими коллегами. В любом случае, я согласен с вами в том, что мы склонны недооценивать способность клинических наблюдений дать нам продуктивное лидерство в разработке лекарств.