Это обычный сценарий. Женщина в возрасте 50 лет просыпается от тошноты. Отказавшись от этого, она движется по своему дню, чувствуя себя немного усталой во время утренней прогулки, даже задыхаясь. Ее друзья убеждают ее пойти к врачу после того, как она почувствовала стреляющую боль в одной руке. Несмотря на то, что она думает, что это ничто, она идет в отделение неотложной помощи, где ей проводят ряд тестов. Ей говорят, что в одной из трех основных артерий нет закупорки, и что вместо этого у нее может быть проблема с желудком или беспокойство, и ее отправляют домой.
Нет серьезной блокировки, нет боли в груди. Это не может быть сердечный приступ, верно?
В течение многих лет вышеупомянутый сценарий не заслуживает повторного размышления. Это потому, что до недавнего времени наше понимание сердечных приступов в основном основывалось на мужчинах. А когда у мужчин случаются сердечные приступы, у них возникает боль в груди из-за закупорки сердечных артерий. Врачи теперь изучают, чем могут быть разные сердечные приступы и сердечные заболевания у мужчин и женщин.
Мы поговорили с кардиологом Йельской медицины Эрикой Спатц, доктором медицины, MHS, клиническим исследователем Йельского центра исследования и оценки результатов (CORE), который фокусируется на качестве здравоохранения, о том, как меняются знания о женщинах и сердечно-сосудистых заболеваниях.
Чем отличаются факторы риска сердечных заболеваний у женщины? Гормоны играют роль?
да. Гормональные циклы могут повлиять на здоровье сердечно-сосудистой системы женщины. В предклимактерический период эстроген защищает сердце – эстроген расслабляет артерии и способствует хорошему холестерину. Однако в период перименопаузы по мере снижения уровня эстрогена возникают факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как высокий уровень холестерина и гипертония, в том числе у женщин, у которых ранее были нормальные или даже низкие показатели холестерина и артериального давления. Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями у женщин начинает расти примерно в 65 лет – примерно на 10 лет позже, чем у мужчин, вероятно, из-за защитного действия эстрогена.
Вопрос о том, увеличивает ли заместительная гормональная терапия (эстроген плюс или минус прогестерон) риск сердечных заболеваний, есть нюансы, и эта история все еще разворачивается. В 1980-х и 1990-х годах считалось, что эстроген защищает женщин от развития сердечно-сосудистых заболеваний, и для этой цели он широко использовался. Однако, когда Инициатива по охране здоровья женщин проверила эффекты эстрогена в рандомизированном клиническом исследовании, они обнаружили более высокий риск сердечного приступа и инсульта. Совсем недавно маятник качнулся назад, но не полностью. Эстроген в основном безопасен и может несколько снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, но только у женщин в возрасте до 60 лет или у которых менопауза менее 10 лет. Если женщина рассматривает возможность использования эстрогена для лечения симптомов менопаузы, это прекрасное время, чтобы обсудить сердечно-сосудистый риск и обсудить совместное принятие решения о том, подходит ли им заместительная гормональная терапия.
А как насчет различных симптомов сердечного приступа у женщин??
Боль в груди – самый распространенный симптом у обоих полов, но женщины могут не испытывать сильной боли, как слон, сидящий на их груди. У них может быть стеснение в груди или тупая боль; у них также может быть одышка, боль в челюсти или тошнота. Иногда симптомы более разрозненные, например головокружение, липкая кожа или необычная усталость, когда они идут на прогулку или делают что-то, что обычно легко для них. Часто у женщин бывает множество симптомов – возможно, боль в груди, но также и множество других симптомов, которые ослабляют боль в груди. Все это может привести к недооценке симптомов самими женщинами и их врачами.
Верно ли, что настоящие сердечные приступы у женщин тоже разные??
Иногда. Могут отличаться не только симптомы, но и результаты тестов могут не соответствовать типичной схеме. У женщин не всегда присутствуют классические патологические механизмы, которые приводят к сердечным приступам (и которые большинство наших тестов предназначены для выявления). В частности, наши тесты предназначены для поиска закупорки одной из трех основных артерий, которые снабжают кровью сердце, и у многих женщин, которых мы видим в отделении неотложной помощи, нет закупорки в этих артериях. Тем не менее, у них есть все остальное, что похоже на сердечный приступ: у них есть симптомы, результаты электрокардиограммы и результаты анализа крови, но мы не находим серьезной блокировки.
Тогда откуда вы знаете, что у них был сердечный приступ??
Сейчас все больше признается, что у женщин есть нетрадиционные формы сердечного приступа. Некоторые из наших новейших методов визуализации и оценки с помощью катетера могут выявить заболевание мелких артерий сердца [известное как микрососудистая дисфункция], которое может привести к сердечным приступам. В других случаях сердечный приступ может быть вызван спазмом артерии, который носит динамический характер. Таким образом, спазм мог возникнуть во время боли в груди, но к тому времени, когда женщина находится в лаборатории катетеризации, спазм разрешился, и артерия выглядела нормально.
И микрососудистая дисфункция, и коронарный вазоспазм могут остаться незамеченными, и событие может быть отклонено как «не сердечное» – вместо этого врачи могут приписать симптомы беспокойству или проблеме, связанной с желудком. Иногда женщины покидают больницу со смешанным сообщением: "Ну, у вас был сердечный приступ, но сердечные артерии были чистыми, так что удачи."
Отсутствие точного диагноза может привести к неопределенности в отношении лечения и прогноза. Женщины часто не уверены, обращаться ли за помощью в следующий раз, когда у них возникнет такая боль, потому что врачи ничего не нашли в первый раз.
Исследование ДЕВА было шагом, который позволил больше узнать об этих различных сердечных приступах, верно?
Верно. Харлан Крумхольц, доктор медицины, директор CORE, провел большое исследование, целью которого было понять опыт и результаты пациентов после сердечного приступа, а также сравнить мужчин и женщин. При просмотре почти 3000 сообщений о случаях мы обнаружили, что каждая восьмая женщина в исследовании не имела доказательств классического сердечного приступа и, фактически, не вписывалась в нашу традиционную систему классификации, известную как Универсальное определение [инструмент, разработанный Американской кардиологической ассоциации и других организаций для определения различных типов сердечных приступов]. Итак, мы разработали альтернативную таксономию под названием ДЕВА (Вариация выздоровления: роль пола в исходах у молодых пациентов с ОИМ), чтобы охватить различные типы сердечных приступов, а также биологические и патологические механизмы, лежащие в их основе. В таксономии также признается, что часто мы не знаем, что вызвало сердечный приступ. Это так же важно, поскольку может открыть дверь для дальнейших исследований и открытий. Эта таксономия в настоящее время не применяется на практике, но концепция существует, и все больше и больше врачей прислушиваются к сердечным заболеваниям у женщин и используют новые подходы к их выявлению. Кроме того, проводится больше исследований для оценки прогноза и оптимальных стратегий лечения различных типов сердечных приступов. Это захватывающее время, и я очень оптимистичен в связи с тем, что мы вступаем в новую эру здоровья женщин с сердечно-сосудистой системой.
Вокруг терапии статинами ведутся споры. Что нужно знать об этом женщинам?
Статины – это лекарства, снижающие уровень ЛПНП или плохого холестерина; они являются основой для предотвращения сердечного приступа и инсульта, что снижает риск примерно на 30-40%. Одна из причин отрицательной реакции заключается в том, что статины рекомендуются очень многим людям, особенно по мере взросления. Наша работа как кардиологов состоит в том, чтобы выяснить, кому, скорее всего, статины принесут пользу, и кто те люди, которым не нужно их принимать, потому что у них никогда не будет сердечного приступа.
Исторически сложилось так, что женщинам часто не назначали профилактические препараты, потому что врачи считали, что они менее подвержены риску сердечных заболеваний, чем мужчины. С другой стороны, некоторым женщинам сказали, что им нужно принимать статины, и они почувствовали, что, "Может это не для меня." Крайне важно, чтобы мы продвигали индивидуальные подходы к решению о приеме статинов.
Женщинам с установленным заболеванием сердца настоятельно рекомендуется принимать статины, поскольку это значительно снижает риск сердечных приступов в будущем. Что касается женщин без сердечных заболеваний, нам необходимо вовлечь их в совместное принятие решений, что включает обсуждение их личного риска развития сердечных заболеваний и потенциала статинов для снижения этого риска. Затем, учитывая их предпочтения, ценности и цели, определите, что для них лучше всего. Некоторые из исследований, которые я провожу, направлены на то, чтобы поощрять эти разговоры с женщинами о том, что способствует сердечно-сосудистому риску и какое количество статинов может повлиять на этот риск.
Гипертония – еще одна большая тема, правильно?
Гипертония – самый важный фактор риска, который мы можем контролировать. Йельский университет New Haven Health Heart & Сосудистый центр и Йельская медицина работают над улучшением контроля артериального давления, уделяя особое внимание сообществу Нью-Хейвена. Мы сотрудничаем с фармацевтами и внедряем более ориентированные на человека способы мониторинга артериального давления, включая удаленный мониторинг [измерение артериального давления в домашних условиях] и посещения телемедицины.
Мы также работаем над выявлением и устранением препятствий на пути плохого контроля артериального давления, таких как неправильное питание, финансовый стресс и транспорт. Мы находимся в зачаточном состоянии этой программы, но мы надеемся распространить ее на некоторые ключевые группы населения, включая женщин в послеродовом периоде, у которых была гипертония или преэклампсия (для которых характерно высокое кровяное давление и признаки повреждения другой системы органов во время беременности) и которые подвержены риску высокого кровяного давления после родов.
Можете ли вы рассказать о своих усилиях по информированию женщин в обществе обо всех этих вещах??
Мы проводим занятия с женщинами по вопросам их сердечно-сосудистого здоровья. У нас есть грант от Alpha Phi Foundation, и вместе с кардиологом Лизой Фрид, доктором медицины, и интервенционным кардиологом Сасанкой Джаясурия, доктором медицины, и организацией под названием «Революция пациентов» мы помогаем женщинам лучше понимать личные факторы и взаимодействовать с ними. способствуя их риску сердечных заболеваний и давая им знания и навыки, чтобы лучше обсуждать со своими клиницистами их сердечно-сосудистое здоровье.
Обычно мы просим женщину, иногда мою пациентку, провести сеанс, приглашая от 10 до 12 женщин, которые, по ее мнению, могут быть заинтересованы – коллег, друзей, членов семьи, возможно, членов ее книжного клуба. Я здесь с одним из фасилитаторов из «Революции пациентов». Мы обсуждаем множество проблем, связанных с женщинами, и они делятся историями о своем жизненном опыте и работе с системой здравоохранения, а также своими мыслями о статинах и других вмешательствах, которые могут снизить их риск. Поистине, они учатся друг у друга. Мы надеемся, что женщины будут чувствовать себя достаточно комфортно, чтобы затронуть эти глубоко личные темы в следующий раз, когда они обсудят здоровье сердечно-сосудистой системы со своим врачом.
С учетом всей этой информации, чего следует ожидать женщинам, когда они разговаривают со своим врачом?
Женщинам следует ожидать индивидуального подхода и не соглашаться ни на что меньшее. Персонализированная медицина означает, что нужно потратить время на то, чтобы понять человека, стоящего передо мной, и то, как его биология и биография могут повлиять на его сердечно-сосудистое здоровье. У нас есть калькуляторы для оценки риска сердечного приступа в ближайшие 10 лет, и это хорошая отправная точка.
Но обычно требуется больше информации – каковы их диета, уровень активности, повседневные стрессоры, опыт депрессии и травм, а также их общее самочувствие? В частности, женщинам важно знать об их опыте беременности, в том числе о таких проблемах, как диабет, преэклампсия, высокое кровяное давление или преждевременные роды, которые являются факторами риска сердечных заболеваний. Какова их семейная история? Есть ли роль более продвинутого тестирования липидов, оценки кальция или генетического тестирования? Наконец, нам необходимо работать с нашими пациентами, чтобы собрать все воедино, чтобы максимально точно оценить их персонализированный риск и потенциал снижения этого риска, а также рассмотреть их предпочтения, ценности и цели, чтобы помочь достичь наилучших стратегий лечения. содействие сердечно-сосудистому здоровью.
А что, если врач не поставит точный диагноз?
Я настоятельно призываю женщин буквально отнестись к симптомам близко к сердцу и высказаться, если им не поставят четкий диагноз после сердечного приступа. Теперь мы знаем, что когда с женщиной что-то не так, первая линия тестирования может не дать ответа. В своей работе я призываю женщин пройти второй этап тестирования или второе мнение.
Что следует делать женщинам, чтобы предотвратить сердечные заболевания?
Хорошая отправная точка для женщин – это больше говорить между собой и со своими врачами о сердечных заболеваниях. Семейный анамнез – одна из самых важных вещей, которыми они могут поделиться, особенно это касается женщин молодого и среднего возраста, поскольку есть много возможностей определить, находятся ли они в группе риска, и снизить этот риск. Кроме того, важно обсудить опыт беременности и менопаузы, диету, активность и стресс.
Я хочу, чтобы женщинам было комфортно спрашивать, "Зная, что вы знаете обо мне, каков мой риск и что я могу сделать, чтобы уменьшить свой риск?" Затем мы можем работать вместе, чтобы найти индивидуальный план.